解析子宫肌瘤剔除术

    子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一。一部分患者并无症状，常在妇科普查时才发现患有子宫肌瘤。子宫肌瘤主要由构成子宫肌壁的平滑肌细胞增生形成，故其确切的名称应为“子宫平滑肌瘤”。　

    子宫肌瘤的发病率，国家统计病学新统计资料表明，子宫肌瘤好发于30-50岁的女性，且在绝经期后有缩小的可能，证明：子宫肌瘤的生长与体内过多的雌激素刺激有关。子宫肌瘤的大小差异甚大，小的直径可在1厘米以下，如同黄豆大小；大者可达数十千克，远远超过了足月妊娠腹的大小肌瘤的数目也不一定，少者可仅为一个单发，多者可达数百个。在临床上多由于肌瘤数目不多，体积不大，无月经不调或其他症状，而被忽略。

   子宫肌瘤剔除术

　[适应证]

　1.单个或多个子宫肌瘤，影响生育。

　2.子宫肌瘤引起月经失调、痛经。

　3.宫颈肌瘤需保留生育功能。

　[麻醉方法]

　1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

　2.气管内插管全身麻醉。

　[术前准备]

　术前行宫颈涂片、诊断性刮宫，以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。

　[手术步骤和技术要点]

　1.切口　下腹正中切口或耻骨联合上横切口。

    2.探查　了解子宫肌瘤所在的部位、大小、数目，以决定子宫切口。

    3.阻断子宫血供　行宫体部肌瘤切除前，在子宫峡部的左右侧阔韧带无血管区各作一小口，贯穿置胶管止血带，束扎子宫动、静脉，暂时阻断其供血。如手术时间较长，每10～15min放松止血带1min。术时亦可向子宫肌层注宫缩剂，以减少术时出血。

　4.壁间肌瘤剔除　在肌瘤表面血管较少的部位，视肌瘤大小行纵形、梭形或弧形切口，深至肌瘤包膜，沿包膜表面钝性分离，至基底部血管较多时，可钳夹后切出肿瘤，缝扎残端。用可吸收线行“8”字或连续缝合肌层1～2层。缝合时注意避免出现死腔。浆肌层用0号可吸收线间断或连续褥式缝合。对多发肌瘤，应尽可能从一个切口切除多个肌瘤。靠近宫角部的肌瘤，切口应尽量远离宫角部，以免术后瘢痕影响输卵管通畅。

    5.浆膜下肌瘤切除　此类肌瘤常带蒂，可贴近子宫壁夹住瘤蒂，切除肌瘤。瘤蒂较宽时，可在基底部做一梭形切口，切除肌瘤及子宫瘤蒂部的浅肌层。

    6.粘膜下肌瘤切除　若肌瘤明显突入宫腔，需进入宫腔内切除肿瘤，缝合肌层时，应避开粘膜层，以免内膜植入肌层，人为造成子宫内膜异位。对带蒂的粘膜下肌瘤，可经阴道进行切除。

    7.宫颈肌瘤剔除　应了解肌瘤与膀胱、直肠及输尿管的关系。对宫颈前壁肌瘤，先打开膀胱反折腹膜，锐性分离膀胱至肌瘤下缘及侧缘，切开宫颈前壁组织至肿瘤表面，沿肿瘤包膜钝性分离至基底部，钳夹、切除肌瘤，残端缝扎。宫颈肌层用可吸收线行“8”字或连续褥式缝合1～2层，并缝合膀胱腹膜反折。

    若为宫颈后壁肌瘤，应先打开宫颈-直肠间隙反折腹膜，推开直肠，再剔除肌瘤。

    对宫颈巨大肌瘤，可先打开阔韧带后叶，找到输尿管，必要时切开输尿管隧道，游离输尿管，再作肌瘤剔除。