随着微创外科理念在妇科领域的引入，以及手术技能的不断提高和完善，阴式子宫全切术日益受到妇产科学界的重视。本文回顾性总结经阴道全子宫切除术48例并与同期经腹部全子宫切除术相比较，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 选择我院2004年6月至2006年6月妇产科行经阴道全子宫切除术48例为研究组，同期经腹部全子宫切除术50例为对照组。子宫切除指征：子宫肌瘤；子宫腺肌病；功能失调性子宫出血；未合并附件肿物；子宫活动好、无粘连；术前常规宫颈刮片，必要时阴道镜下活检除外宫颈恶性病变。二者平均年龄、孕次、产次、腹部手术史、子宫大小情况等差异无显著意义。

　　1.2  方法

　　1.2.1 术前3天 冲洗阴道，前1天肠道准备，20%甘露醇250 ml加水5倍2 h内喝完，术晨肥皂水灌肠1次～2次。

　　1.2.2 麻醉方法 采用硬脊联合麻醉，体位同其他阴式手术。

　　1.2.3 手术方法及要点 分离膀胱、直肠间隙：在阴道黏膜下注入含有肾上腺素的生理盐水（0.9%生理盐水250 ml～300 ml加肾上腺素1 mg），沿膀胱沟上0.2 cm处环行切开阴道黏膜达宫颈筋膜层，剪尖朝向子宫方向锐性分离膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙，直至打开子宫膀胱返折腹膜及子宫直肠返折腹膜，若宫颈前壁有肌瘤或瘢痕不好打开子宫膀胱返折腹膜，可先打开子宫直肠返折腹膜，在手指指引下直接打开子宫膀胱返折腹膜；子宫体积较大者可先行肌瘤挖除，待子宫体积缩小后再取出。或将子宫从中间切开后取出；打开前后腹膜后分别用腹壁S拉钩与压肠板放入子宫前后壁暴露术野进行手术操作；缝合盆腔腹膜及阴道残端：用0/1微桥线连续锁边缝合前后阴道壁全层及盆腔腹膜，两侧角与子宫主骶韧带缝扎固定，预防术后阴道顶端脱垂。

　　1.2.4 腹式全子宫切除术 按人民卫生出版社的《妇产科学》第3版上手术操作步骤进行。

　　1.2.5 统计学处理 结果以±s表示，用SAS统计软件包进行统计分析。

　　2  结果

　　阴式手术患者无一例术中中转开腹,两组患者无一例损伤周围脏器，均于术后24 h～48 h拔除尿管，无一例发生尿潴留，比较两组手术时间差异无显著性，但阴式手术患者的出血量、术后病率、术后住院天数明显少于开腹组，见表1。

　　表1  阴式全子宫切除术与腹式全子宫切除术比较(略)

　　3  讨论

　　3.1  手术适应证及禁忌证 阴式全子宫切除术是最微创、最符合循证医学原则的术式。随着手术方式的改良，手术技巧的不断提高，其适应证明显拓宽，手术难度相对增加，目前阴式手术对子宫大小虽无严格限制，但一般认为子宫越大手术难度越大。有报道子宫孕20周，重量＞1 120 g，阴式子宫手术成功且效果满意［1］。有盆腔手术史者也不是阴式手术的绝对禁忌证。本文有盆腔手术史5例，手术均获成功，无1例中转开腹或副损伤发生。要想保证手术顺利进行，术前认真评估选好适应证是关键。对子宫阔韧带肌瘤、盆腔严重粘连、子宫恶性肿瘤及合并附件肿物等患者不宜行阴式子宫切除。目前，子宫切除的途径已由传统的两种发展为四种：经腹全子宫切除术（TAH）、经阴道子宫切除术（TVH）、腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）、单纯腹腔镜子宫切除。术式选择应以患者情况及术者习惯而定，不要千篇一律，也不要强行效仿别人，应发挥自己的特长，以最大限度减小患者的痛苦为第一己任。

　　3.2  手术并发症的预防 经阴道子宫切除术较腹式子宫切除术具有创伤小、手术时间短、术后病率低、出血少、住院时间短及腹壁无切口瘢痕等优点，但由于手术术野小、操作空间小、手术指征的不断扩大，手术并发症亦随之上升。对于大子宫手术，在处理完子宫动静脉后，可先行肌瘤挖除，当子宫缩小至拳头大小时再娩出子宫，或将子宫从中间切开后娩出，这样减少了损伤周围组织的危险，免除了附件的牵拉张力，从而降低了血管撕裂的危险性，增加了手术的安全性。对于打开子宫膀胱反折腹膜困难者，不必勉强，可先行打开子宫直肠反折腹膜，手指进入盆腔达子宫膀胱反折腹膜后，直视下打开，或紧贴子宫两侧钳夹、切断、缝扎子宫动静脉，继续向上处理宫旁组织及血管，此时膀胱及直肠反折腹膜会随宫旁组织的处理而被自然打开，顺利进入腹腔［2］。曾有报道阴式子宫切除术后盆腔血肿的的发生［3］，这主要是因为腹腔内手术创面大，存在创面渗血，术中未及时发现并发感染所致。术中必须仔细结扎血管断端，同时认真检查有无创面渗血，我们行48 例手术无1例发生盆腔血肿。术后阴道残端脱垂也是一种常见的并发症，我们采用阴道残端两侧与同侧主骶骨韧带残端缝扎，术后随访无1例发生脱垂。术后静脉血栓形成的预防，在取膀胱截石位手术时，要注意腿架的高度适宜及向外斜的角度并在腿架上垫厚软的垫子，摆体位时注意询问患者是否舒适，术后嘱咐护理注意被动活动患者的下肢，并按摩腿部肌肉，促进血液循环，一般每30 min/次～1 h/次。有知觉后在床上活动，拔除尿管后下地活动，以减少血栓形成。总之，经阴道手术治疗子宫良性病变具有微创小，对人体正常功能干扰小，恢复快等优点，但在应用中要严格掌握适应证，预防并发症的发生。随着术者手术技巧的提高、临床经验的积累和手术器械设备的改进和完善，经阴道手术治疗子宫疾病将得到更广泛的应用。